แนวทางการจัดทำตัวชี้วัด (อยู่ระหว่างดำเนินการ คาดการเริ่ม ปีงบประมาณ 2568)

1. ร้อยละ ความสมบูรณ์ของบันทึกเยี่ยมบ้าน มากกว่า 80% (⌛กำลังดำเนินการ )

1.1 แพทย์ ต้องครบทั้ง 4 ข้อ : (1) ปัญหาของผู้ป่วย (2) วินิจฉัย (3) ADL (4) แผนการติดตามดูแลรักษา 

1.2 พยาบาล ต้องครบทั้ง 2 ข้อ : (1) สัญญาณชีพ (2) แผนการติดตามดูแลรักษา 

1.3 เภสัชกร ต้องครบทั้ง 2 ข้อ : (1) ปัญหาการใช้ยา (2) แผนการติดตามดูแลรักษา 

1.4 กายภาพบำบัด ต้องครบทั้ง 3 ข้อ : (1) ปัญหา (2) กิจกรรมกายภาพบำบัด (3) แผนการติดตามดูแลรักษา 

2. ร้อยละ ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมทันเวลา ทั้งที่บ้าน หรือ ทางโทรศัพท์  ( ✅ ดำเนินการแล้ว )

2.1 ผู้ป่วยกลุ่ม IMC ได้รับการเยี่ยมภายใน 14 วัน มากกว่า 80%

2.2 ผู้ป่วยกลุ่ม 💚 สีเขียว  ได้รับการเยี่ยมภายใน 30 วัน มากกว่า 80%

2.3 ผู้ป่วยกลุ่ม 💛 สีเหลือง ได้รับการเยี่ยมภายใน 14 วัน มากกว่า 80%

2.4 ผู้ป่วยกลุ่ม ❤️ สีแดง  ได้รับการเยี่ยมภายใน 7 วัน มากกว่า 80%

3. ร้อยละ การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่บ้าน ไม่เกิน 5% (⌛กำลังดำเนินการ )

กลุ่มติดเตียง

3.1.1 เกิดแผลกดทับใหม่

3.1.2 แผลกดทับติดเชื้อ

3.1.3 เกิดปอดอักเสบจากการสำลักใหม่

3.1.4 เกิดปัสสาวะติดเชื้อใหม่

กลุ่มโรค NCD

3.2.1 เกิด Stroke แล้วมา รพ.ช้ากว่า 4 ชั่วโมง (onset to regist VN) , 

3.2.1 เกิด MI ใหม่

กลุ่ม IMC

3.3.1 Fracture Hip : แผลผ่าตัดติดเชื้อ

3.3.2 Storke : เกิดข้อติด

4. ร้อยละ ผู้ป่วยสามารถควบคุมภาวะโรคได้/ดูแลคนเองได้ มากกว่า 80%  (⌛กำลังดำเนินการ )

  4.1 ระดับ HbA1C ได้ตามเป้าหมายที่ตั้งไว้รายบุคคล

4.2 ระดับ LDL ได้ตามเป้าหมายที่ตั้งไว้รายบุคคล

4.3 ระดับ BP ได้ตามเป้าหมายที่ตั้งไว้รายบุคคล

5. ร้อยละ ความพึงพอใจของผู้รับบริการ มากกว่า 80% (⌛กำลังดำเนินการ )

6. ร้อยละ ความพึงพอใจของทีมเยี่ยมบ้าน มากกว่า 80% (⌛กำลังดำเนินการ )