Insulin clinic PCU

วันที่ ____  เดือน __________ พ.ศ.

คลินิกอินซูลิน

คลินิกหมอครอบครัว โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

เรียน เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล _________

เรื่อง ขอส่งผู้ป่วยเจาะเลือดติดตามน้ำตาลปลายนิ้ว

ผู้ป่วย ชื่อ _____________________________

เป็นผู้ป่วยที่กำลังรับการรักษาที่คลินิกอินซูลิน คลินิกหมอครอบครัว โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ มีความจำเป็นต้องเจาะติดตามระดับน้ำตาลในเลือดปลายนิ้ว เพื่อปรับยาฉีดอินซูลิน โดยขอให้ผู้ป่วยเจาะติดตามน้ำตาลปลายนิ้วที่ รพสต.ของท่าน สัปดาห์ละ ________ ครั้ง ทุกวัน _______

ทั้งเวลาก่อนอาหารเช้า และ ก่อนอาหารเย็น( ก่อน รพสต ปิด) 

ขอความอนุเคราะห์ท่านจดระดับน้ำตาลในเลือดลงในใบที่แนบมา เพื่อให้ผู้ป่วยนำมาด้วย ตามนัดโรงพยาบาลในครั้งต่อไป

ขอบพระคุณสำหรับความอนุเคราะห์

นพ ร่มธรรม บุญนิล

แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว